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 1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）第八十七条，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 

2.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日天津市第十七届人民代表大会常务委员会第十五次会议通过）第四十八条，定点医药机构骗取基本医疗保险基金支出，有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额三倍以上五倍以下的罚款；由医疗保障经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议；对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格：（一）虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的；（二）办理冒名就医、虚假住院的；（三）伪造、变造相关证明办理门诊特定疾病登记的；（四）申报非定点医药机构或者暂停服务协议医药机构发生的费用的；（五）冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金，或者冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用的；（六）违反法律、法规和国家有关规定骗取基本医疗保险基金支出的其他情形。

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章法律责任第三十七条 医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

区级权限

    立案—调查—审查—决定—送达—结案

    部门电话：022-68228280

    电子邮箱：jhqylbzj03@tj.gov.cn  

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